Contact – Ambulance Strasbourg

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Date du transport *

Par exemple : 19/12/2022

Heure du transport *

Par exemple : 15h30

Adresse de prise en charge *

Notez ici le lieu ou vous souhaitez être pris en charge, si c’est votre adresse notez la si c’est un établissement de santé notez seulement le nom de l’établissement (ex: Hôpital de Hautepierre)

Adresse de dépose *

Notez ici le lieu ou vous souhaitez être déposé, si c’est votre adresse notez la si c’est un établissement de santé notez seulement le nom de l’établissement (ex: Nouvel Hôpital Civil)

Prescription médicale de transport ( Bon de transport ) *

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Je dois le récupérer

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Lorsque vous aurez validé l’envois du formulaire un membre de nos équipes vous contacteras par téléphone dans les plus brefs délais.